本报记者 王恬 通讯员 陈章 郑越月

掌上咸宁报道

3月27日，随着最后一笔医保清算资金拨付至定点医药机构账户，咸宁市在全省率先完成2025年度医保基金清算工作，累计清算资金1.7亿元，清算偏差严格控制在年度基金拨付总额5％以内。较往年，这一时间节点足足提前了近3个月。

从“年终集中攻坚”到“全年常态管控”，作为全省医保基金清算提质增效改革试点，我市用一场刀刃向内的流程革命，让1.7亿元“救命钱”以更快速度回流医疗机构，探索出可复制、可推广的医保清算“咸宁经验”。

每一分钱都花在“刀刃”上

清算速度上去了，清算精度如何保障？咸宁的回答是：用数据说话，靠机制护航。

去年，我市医疗保障局召开全市第二次医保数据定向发布会。会上，基金清算数据全景呈现——涵盖全市所有定点医药机构的门诊清算、DIP清算结果及其深度分析，清晰勾勒基金流向与使用效率。“清算数据是优化医疗资源配置的‘导航仪’。”市医保局相关负责人表示，通过横向对比公开各机构基金使用效率，推动精准预算管理，有效防范基金“跑冒滴漏”。

在赤壁市，一场围绕“特殊病例”的精准支付改革正在深化。赤壁市医保局组织开展DIP特殊病例评审工作，针对医疗机构自主申报的因住院时间长、医疗费用高、新技术使用、病情复杂危重等特殊病例进行现场评议。8名临床专家严格对照评定标准，对所有特殊病例从诊断、检查、用药、治疗以及费用等方面进行“一例一议”。“特病单议让复杂危重病例有了‘专属通道’。”赤壁市医保局相关负责人介绍，评审通过的特殊病例将按照相关规定重新计算分值后纳入年度DIP清算，既保障了疑难重症患者的救治需求，又确保了医保基金的合理使用。

基金监管的“精度”还体现在对违规行为的精准打击上。崇阳县医保局大力开展基金管理突出问题专项整治，全县医保领域自查整改问题数307个，追回清缴资金709万元，解除定点医疗机构协议1家，终止定点药店服务协议3家，解除定点药店协议31家。嘉鱼县纪委监委采取“四不两直”方式，深入各大医院、诊所、药店，随机抽审医疗机构病历及费用清单，对医保基金使用情况开展跟进监督。

阳光清算，让机构“心服口服”

清算工作涉及千家定点医药机构，如何做到公平公正、让各方信服？咸宁的答案是：阳光是最好的“防腐剂”。

“清算方案广泛征求意见、清算标准统一规范执行、清算进度全程公开透明、清算结果及时公示反馈。”咸宁市医保局相关负责人介绍，通过建立畅通的异议申诉与问题核实渠道，切实保障定点医药机构合法权益，构建起互信共治的良好生态。

在通城县，检察机关的法律监督为医保基金安全再加一道“防护网”。通城县人民检察院在专项监督中发现，一家民营医院存在骗保事实、无证经营等严重问题，而此前该医院在停业期间起诉医保中心要求恢复医保资格，竟获一审法院支持。检察机关向法院发出再审检察建议后，法院再审撤销原判。检察机关还推动县医保局、卫健局开展联合清查，解除11家问题机构医保协议，追回违规医保基金30余万元。

咸安区则通过建立医保定点医药机构动态管理机制，对不符合要求的机构坚决清理。咸安区医疗保障局发布公告，16家医药机构主动申请解除门诊慢特病定点资格。此前，该区还依法解除了18家医保定点医药机构服务协议，涉及医院、诊所及零售药店，彰显强化医保基金监管的决心。

“现在的清算工作，既有效率又有温度。”通山县康泰医院财务科负责人表示，“过去对账要翻凭证，现在鼠标一点全透明。清算进度实时可查，有异议还能申诉，我们心里踏实多了。”

流程再造，跑出清算“加速度”

清算周期从“延至次年二季度”压缩到“次年3月底前完成”，整整提前90天，我市医保部门是怎么做到的？答案藏在日常的“笨功夫”里。

市医保局把年度清算拆解成细活、常活。过去，数据归集、质量校验、结果核算、资金拨付四大环节全部堆到年底，压力大、周期长。现在，这些任务被化整为零，融入每个月的月度结算和每个季度的对账当中。用工作人员的话说：“年底不用再‘打仗’，平时就把账算清了。”与此同时，财政部门提前介入，资金调度与清算数据同步推进，钱等单，而不是单等钱。

数字化的支撑也跟上来了。依托全省医保信息平台，我市全面推行线上清算，打通业务经办与财务核算之间的数据壁垒。业财一体化系统上线后，清算全流程可追溯，资金拨付可监控，系统自动校验、智能比对，大幅减少人工干预。一位基层经办人员感慨：“以前批量查询数据超过10万条就得找工程师后台调取，现在权限优化了，自己就能搞定，效率翻倍。”

更让医疗机构点赞的是“预告知”制度。正式文件下达前，每家机构都会收到一份清算结果初步通知单，收支明细、扣款依据、考核结论写得明明白白。机构有异议，专人对接、逐条核实、限时回复。“账算在明处，话讲在当面，我们心服口服。”一家民营医院院长说。

通过改革攻坚，我市医保基金清算实现工作效率、清算质量、治理效能“三大显著提升”。清算周期大幅压缩，资金回笼周期明显缩短，有效缓解定点医药机构资金周转压力；数据校验更加严密，清算误差率显著下降，实现基金精准清算、年度应清尽清；优化考核激励约束体系，有力引导医疗机构规范诊疗、控费提质，推动从规模扩张向价值医疗转型。

据了解，我市将持续探索季度清算等新模式，不断提升医保基金清算规范化、精细化、智能化水平，切实把改革成果转化为惠民实效，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。

责编：张克鼎

编审：向东宁